הריון מרובה עוברים

כל מה שצריך לדעת על הריון תאומים – הריון מרובה עוברים

הריון מרובה עוברים הוא כל הריון אשר מתפתח בו יותר מעובר אחד בו זמנית. כמובן שהרוב המכריע של אלו הם הריונות של תאומים, אך ייתכנו מקרים נדירים יותר של הריונות שלישיה, רביעייה ואף יותר. מזה מספר שנים קיימת עלייה ניכרת בשיעור ההריונות מרובי העוברים, בכלל ותאומים בפרט, אשר נובעת בראש ובראשונה משימוש מוגבר בטיפולי פוריות והפרייה חוץ גופית.

אילו סוגים של תאומים ישנם?

אנו מבדילים בין שני סוגים עקרוניים של תאומים – מונוזיגוטיים (הנקראים גם תאומים זהים) ותאומים דיזיגוטיים (שאינם זהים). זוהי חלוקה יחסית גסה משום שיש עוד תת סיווגים מיוחדים לכל סוג של תאומים.

• תאומים זהים (מונוזיגוטיים) – אלו תאומים אשר נוצרים על ידי הפרייה של ביצית אחת על ידי זרע אחד, כאשר התא המשותף שנוצר מהם (הנקרא זיגוטה), נחלק בשלב כלשהו לשניים – כך שמכל אחד מן החלקים הללו יתפתח עובר בפני עצמו. התאומים הם זהים משום שהם חולקים לא רק את אותו הרחם באותו הזמן אלא משום שהם נושאים מטען גנטי זהה. הם כמובן בני אותו מין וזהים חיצונית (כמעט לגמרי) בעת הלידה.
• תאומים לא זהים (דיזיגוטיים) – אלו תאומים אשר נוצרים על ידי הפרייה כפולה של שתי ביציות על ידי שני זרעים שונים באותו המחזור החודשי. משום כך, הם אינם חולקים את אותו מטען גנטי והמשותף ביניהם היא העובדה שהם חולקים את אותו הרחם באותו הזמן. הם אינם זהים אלא דומים זה לזה כמו שני אחים שנולדו בהפרש של מספר שנים זה מזה – לכן, מקובל לקרוא להם גם תאומי אחווה.

מה הסיכוי ללדת הריון תאומים?

התופעה של תאומים לא זהים היא שכיחה הרבה יותר מאשר תאומים זהים – מכלל הלידות, השיעור הוא 1% של לידות תאומים לא זהים באופן ספונטני (משום שבעת טיפולי פוריות הסיכוי לכך עולה באופן דרמטי) וכ – 0.3% של תאומים זהים.

מדוע מתרחש הריון תאומים?

הסיבה לכך אינה ידוע ואין גורם בודד שאפשר להצביע עליו ככזה הגורם להריון תאומים. אולם, יש גורמי סיכון רבים הידועים ככאלו אשר מגדילים את ההסתברות ללידת תאומים. כל גורמי הסיכוי שנציין בהמשך הם עבור תאומים לא זהים, בעוד שגורם הסיכון היחיד המעלה את ההסתברות לתאומים זהים הוא טיפולי הפרייה חוץ גופית.

גיל – ככל שעולה גיל היולדת בעת הלידה, כך עולה הסיכוי להריון תאומים.

לידות קודמות – ככל שלאשה מספר לידות קודמות גבוה יותר, כך עולה הסיכוי לתאומים .

תאומים במשפחה – יש תורשה של לידות תאומים, כך שלאישה שיש כבר לידות של תאומים אצל בנות משפחתה יש סיכוי גבוה יותר ללדת בעצמה תאומים (לא זהים, באופן ספונטני).

מוצא וגזע – הנטייה ללדת תאומים גבוה יותר בנשים מהגזע השחור בהשוואה לנשים לבנות או אסיאתיות.

משקל וגובה – ככל שהאישה גבוהה יותר ומסת הגוף שלה גדולה יותר, כך עולים הסיכויים להריון תאומים.

טיפולי פוריות והפרייה חוץ גופית – זהו גורם הסיכון המשמעותי ביותר, אשר מעלה באופן דרמטי את הסיכוי של בני זוג לחוות הריון מרובה עוברים, לא רק של תאומים לא זהים אלא גם של תאומים זהים. הסיכון ללידת תאומים, תלוי בסוג טיפולי הפוריות אך תוספת הסיכון היא פי 5 עד פי 30.

כיצד מאבחנים כי מדובר בהריון תאומים?

יש סימנים רבים במהלך ההריון להריון תאומים – חלקם רק מחשידים להריון תאומים, בעוד שאחרים מאבחנים זאת בוודאות. בחלק מן המקרים ניתן אף לדעת מראש האם מדובר בתאומים זהים או לא, ומה סוג התאומים המדויק.

סימנים מחשידים – אלו סימנים אשר יכולים להחשיד כי מדובר בהריון תאומים, אולם הם מאוד לא אבחנתיים ויכולים להופיע גם בהריון של עובר אחד וגם בהריון של תאומים.

גורמי סיכון – אם יש גורמי סיכון שצוינו לעיל, אז הסיכוי לתאומים עולה.

גודל הבטן – הבטן שלך גדולה מכפי שהיא אמורה להיות.

ערך הבתא (BetaHCG ) – יש בתא גבוהה יותר בתאומים, אך גם ערך גבוה אינו מלמד על כך בוודאות.

אולטרה-סאונד – זוהי הבדיקה האבחנתית ביותר, ובעזרת בדיקת אולטרה-סאונד פשוטה ניתן לזהות בוודאות את מספר שקי ההריון, מספר העוברים, מספר השליות ועוד.

סיווג ההריון

למעט האבחנה כי מדובר בהריון תאומים חשוב מאוד לסווג את ההריון לפי סוג ספציפי:

תאומים ביכוריוניים – ביאמניוטיים – אלו תאומים שיש להם 2 שקי הריון ו 2 שליות נפרדים. ברוב המקרים אלו כמובן תאומים לא זהים (דיזיגוטיים), או תאומים זהים (מונוזיגוטיים) שהפיצול ביניהם התרחש מוקדם (עד 3 ימים אחרי ההפריה). במקרה כזה ניתן יהיה לדעת האם מדובר בתאומים זהים או לא, רק לאחר הלידה.

תאומים מונוכוריוניים – ביאמניוטיים- בתאומים מסוג זה הפיצול מתרחש במהלך השבוע השני להפריה (ימים 3 עד 8) והם מהווים כשני שליש מהתאומים הזהים. אלו תאומים זהים בהכרח אשר נמצאים בשני שקי הריון נפרדים, אך חולקים ביניהם את אותה השלייה. לסוג כזה של תאומים יש תוספת סיכון בשל סיבוכים ייחודיים להם, על רקע של אספקת דם משותפת מאותה השלייה.

תאומים מונואמניוטיים – אלו תאומים אשר חולקים לא רק את אותה שלייה, אלא גם את אותו שק מי שפיר, ללא כל הפרדה ביניהם. גם כאן יש סיכונים ייחודים לסוג זה של תאומים, בעיקר שיזור של חבלי הטבור של שני העוברים זה בזה.

במה שונה הריון תאומים מהריון רגיל ?

בקרב נשים רבות, הריון תאומים נחשב כאירוע משמח, בעיקר כאלו הנמצאות בטיפולי פוריות במשך שנים רבות. אז נכון, כל הריון הוא משמח וגם הריון מרובה עוברים הוא כזה, אך בצד השמחה צריך לזכור את הסיכונים בהריון מרובה עוברים.

בהריון תאומים, כל תופעות ההריון מופיעות ביתר שאת, וחשוב מכך יש שיעור גבוה יותר של סיבוכים הן לאימא והן לעוברים. הסיבוך המשמעותי ביותר מבחינת שכיחות ומבחינת תחלואה ותמותה ליילודים הוא הסיכון הגבוה ללידה מוקדמת, שהולך ועולה ככל שיש יותר עוברים באותו רחם. משום כך, הריונות תאומים נחשבים כהריונות בסיכון גבוה והמעקב במהלכו הוא תכוף יותר ומורכב יותר.

• תופעות הריון – אישה הנושאת תאומים ברחמה צפויה לסבול ביתר שאת מכל תופעות ההריון כגון: עלייה במשקל, בחילות, הקאות, צרבות, בצקות ושאר התופעות הללו הן חמורות יותר, מופיעות בתדירות גבוהה יותר ובאופן כללי מדובר בהריון "שקשה יותר לסחוב" אותו.
• הפלות – שיעור ההפלות בהריונות תאומים הוא גובה יותר, הן להפלת ההריון כולו והן להפלה של אחד מתוך שני העוברים, כבר בשלבים מוקדמים של ההריון. כ – 10% מהריונות התאומים יעברו הפלה שלמה של ההריון כולו ובשליש מן המקרים יכולה להתרחש הפלה של אחד משני העוברים, מה שקרוי "תסמונת העובר הנעלם" (Vanishing Twin Syndrome ). חשוב לציין כי כאשר יש הפלה מוקדמת של אחד העוברים, העובר הנותר וההריון בכלל יכולים ברוב המוחלט של המקרים להתפתח בצורה רגילה ותקינה בהמשך ההריון.
• סיבוכים אימהיים – יש שיעור גבוה יותר של מחלות אימהיות המאובחנות בקרב נשים הנשואות תאומים כגון: סוכרת הריון, רעלת הריון ועוד.
• סיבוכים עובריים – יש שיעור גבוה יותר של סיבוכי הריון בקרב הריונות מרובי עוברים, כמובן של הסיבוכים שיכולים להתרחש לעובר אחד יכולים להופיע גם בהריון מרובה עוברים, ישנם סיבוכים ששכיחותם עולה באופן משמעותי וישנם סיבוכים שהם ייחודים להריונות תאומים.
• לידה מוקדמת – ללא שום ספק זהו הסיבוך השכיח והמטריד ביותר בקרב הריונות מרובי עוברים, כאשר שבוע הלידה הממוצע של תאומים הוא בשבועות 34-36. כמעט מחצית מהריונות התאומים מסתיימים בלידה מוקדמת (לפני שבוע 34), ובמקרים מסוימים זו יכולה להיות לידה מוקדמת מאוד (לפני שבוע 28 ואף מוקדם יותר) המובילה לאשפוז ממושך בפגיה וסיבוכי פגות קשים בהמשך החיים.
• משקל נמוך בלידה – זו תופעה שכיחה יחסית, הנובעת בשל המקום המוגבל ברחם של  האישה .
• מומים מולדים – מסיבות שונות, שכיחות המומים בהריונות תאומים היא גבוהה יותר. זה נובע בשל סיבות כגון חוסר מקום ברחם, תחרות על אספקת הדם של אותה שלייה ופיצול לא תקין בין שני העוברים בתחילת ההריון.

"דילול" או "הפחתה" – כן או לא?

פעולת "דילול" או "הפחתה" של מספר העוברים נועדה בכדי להוביל להפלה יזומה של אחד העוברים או יותר, כדי להקטין את מספר העוברים המתפתחים ברחם, כבר משלב מוקדם של ההריון. המטרה היא לצמצם את כל אותם הסיבוכים שצוינו המופיעים בשכיחות גבוהה בהריונות מרובי עוברים. פעולה זו נעשית בהנחיית אולטרה-סאונד על ידי הזרקת חומר לליבו של העובר הגורם להפסקת פעימות הלב. אמנם, זו פעולה שיכולה להוביל להפלה של ההריון כולו (בערך ב – 5% מן המקרים), אבל במידה והצליחה היא מבטיחה כי המשך הריון יהיה בסיכון נמוך יותר ושיעור הסיבוכים שפורטו ירדו באופן משמעותי.
לאור כל זאת, ההמלצה המקובל כיום בקרב הרופאים היא לדלל עובר אחד לפחות בכל הריון שלישיה. קיים ויכוח שטרם הוכרע האם יש גם יתרון בדילול של תאומים לעובר אחד, וישנם בתי חולים בהם זה אפשרי.

מעקב הריון תאומים?

בשל הסיבוכים השכיחים והמיוחדים בהריונות תאומים ומרובי עוברים, מעקב ההריון הינו מורכב יותר ותכוף יותר בכדי לעקוב אחרי הופעת הסיבוכים הללו, ואיתור מוקדם שלהם בזמן בכדי למנוע – ככל הניתן – נזק לאימא ו/או ליילודים

• מעקב גדילה – ככל שמספר העוברים עולה, גדלה במקביל השכיחות בעיכוב הצמיחה התוך רחמי ויחד עם הנטייה ללדת מוקדם מן הצפוי, בהריונות תאומים משקלי הלידה הם נמוכים יותר. חשוב לאורך ההריון, לבצע מעקב גדילה מסודר לכל אחד מן העוברים הללו, בכדי לאתר עיכוב גדילה תוך רחמי בזמן.
• אבחון תסמונת דאון – לא ניתן לבצע בהריון תאומים את הסקר הביוכימי הראשון (בדיקות הדם שמלוות את השקיפות העורפית) ו/או את הסקר השני (תבחין משולש או חלבון עוברי). לכן, בדיקת הסקר לאיתור הסיכון לתסמונת דאון היא אך ורק על ידי השקיפות העורפית, ובמידת הצורך/רצון, ניתן לאבחן בוודאות על ידי דיקור מי שפיר.
• אורך צוואר הרחם – בשל הסיכון המוגבר ללידה מוקדמת, מומלץ מעקב של אורך צוואר הרחם לאורך ההריון, מתוך כוונה לאתר קיצור של צוואר הרחםב שלב מוקדם ככל הניתן, מצב המהווה סיכון ללידה מוקדמת ומאפשר הערכות מתאימה על ידי טיפול נוגד צירים, טיפול להבשלת ראות, פרוגסטרון ועוד.

כיצד ניתן ללדת תאומים?

ניתן ללדת תאומים, בתנאים מסוימים, בלידה רגילה אך פעמים רבות הלידה חייבת להיות בניתוח קיסרי – השיקולים לכך קשורים למצג ולמנח של העוברים, למשקל ולשבוע שלהם בעת הלידה ולמדיניות הספציפית של בית החולים בו את מתכננת ללדת. ככלל, כשם שההריון של תאומים הוא קשה ומורכב יותר, כך גם לידה של תאומים. חשוב לזכור כי לידת תאומים מתרחשת בד"כ מוקדם מן הצפוי, במשקלי לידה נמוכים יותר ותוך צורך להתחשב במנח/מצג של שני העוברים, עם סיבוכים בלידה שיכולים להופיע בעיקר לאחר לידת התאום הראשון.
ברוב המקרים, העובר הראשון הוא במצג ראש, מה שמאפשר כמעט תמיד לידה נרתיקית רגילה. זה נכון, אם כי מועד יותר לסיבוכים פוטנציאליים, גם כאשר הראשון הוא במצג ראש אך העובר השני הוא במצג עכוז. בלידות בהם העובר הראשון הוא במצג עכוז, ההמלצה היא ללדת בניתוח קיסרי ולא בלידה רגילה.