בחילות והקאות בהריון – מה עושים?

"בחילות בוקר"

בחילות והקאות בהריון מכונות "בחילות בוקר" אך למעשה מדובר בתופעה שיכולה להופיע במהלך כל היום ולא רק בשעות הבוקר. התופעה נפוצה מאוד ומופיעה אצל כ50-80% מהנשים ההרות. התופעה מתחילה לרוב סביב שבוע 4-9 של ההריון ונמשכת ברוב המקרים עד שבוע 12-16. חשוב לציין שתחילת סימפטומים לאחר שבוע 9 עלולה להעיד על מחלות אחרות אותן יש לשלול, כמו למשל דלקת בלבלב, כיב פפטי, אפנדציטיס, רעלת הריון ועוד.

מהם הסימפטומים?

הסימפטומים מופיעים אצל כל אחת בדרגות חומרה שונות. קיימים כלים שונים להערכת חומרת התופעה, למשל סולם הנקרא PUQUE, בעזרתו ניתן לקבוע האם דרוש טיפול תרופתי ואיזה טיפול מומלץ לתת בהתאם לחומרת התופעה. במקרים חמורים מגיעים לסיבוך אפשרי הנקרא Hyperemesis Gravidarum (הקאות יתר בהריון). זהו סיבוך הריוני המתבטא בהקאות מרובות ועלול לגרום להתייבשות, ירידה במשקל, הפרעות תזונתיות (מחסור בויטמינים ובמינרלים), הפרעות בבלוטת התריס ועוד. הקאות יתר מופיעות ב0.3-3% מהנשים בהריון. בעבר מוות מסיבוכים של הקאות מרובות היה גורם עיקרי לתמותה בהריון. כיום בעזרת טיפול רפואי מקרי המוות הם נדירים מאוד.

לבחילות והקאות יתר בהריון השלכות רבות. ראשית, קיימת פגיעה באיכות החיים- פגיעה בתפקוד היומיומי, השלכות פסיכולוגיות כמו דיכאון, תסכול וחוסר רצון לחוות הריון נוסף וגם השלכות כלכליות של אובדן ימי עבודה. מסיבה זו חשוב מאוד לטפל בתופעה זו ואף רצוי לטפל בה עם תחילת הופעת הסימפטומים, שכן טיפול מוקדם מקושר להפחתה בחומרת הבחילות וההקאות בהמשך ההריון. בנוסף, טיפול מוקדם בבחילות והקאות הינו מומלץ על מנת למנוע Hyperemesis Gravidarum והגעה למצב של אשפוז בבית החולים.

הטיפול

הטיפול בבחילות והקאות בהריון מחולק בין המלצות כלליות למניעת בחילות (הכוללות שינויים באורח חיים וטיפולים לא תרופתיים) לבין טיפול תרופתי בבחילות והקאות (הכולל תרופות הדורשות מרשם רופא או התייעצות עמו בהתחשב בהיסטוריה הרפואית של כל אחת).

המלצות לא תרופתיות

• שינויים בהרגלי אכילה – תזונה מאוזנת וצריכה של ארוחות קטנות כל שעה-שעתיים בצורה אטית על מנת למנוע תחושה של קיבה מלאה אשר לעתים גורמת לתחושת בחילה. בנוסף, הימנעות מצריכת מזונות מתוקים ומזון שומני אשר עלולים להחמיר את תחושת הבחילה במקרים מסוימים.
• צריכת נוזלים – מומלץ לצרוך נוזלים לפחות חצי שעה לפני או אחרי צריכת מזונות מוצקים, ולא יחד איתם, על מנת להפחית ככל שניתן את תחושת מלאות הקיבה. שתייה קרה בדרך כלל נסבלת יותר מאשר שתייה בטמפרטורת החדר וכאשר היא נלקחת במנות קטנות.
• הימנעות מטריגרים אשר עלולים להחמיר בחילות – אלו יכולים להיות למשל בילוי במקום צפוף באנשים, שכיבה מיד לאחר ארוחה, ריחות מסוימים וכדומה.
• טיפול נגד צרבת – צרבת הינה תופעה שגם כן נפוצה בהריון ועלולה להחמיר תחושת בחילות. מומלץ לנשים הסובלות מצרבות לטפל בצרבת בסותרי חומצה (כמו למשל רני או טאמס שניתן לרכוש ללא מרשם או תרופות אחרות הניתנות במרשם רופא), שכן טיפול נגד חומציות יתר יכול לעזור בהפחתת חומרת הבחילות וההקאות.
• נטילת מולטי ויטמין לנשים הרות (פרנטל) כחודש לפני כניסה להריון – במספר מצומצם של מחקרים נראה כי נטילה של מולטי ויטמין לפני ההריון סייע בהפחתת תדירות הבחילות וההקאות ובהפחתת חומרתן. ההסבר לכך לא ברור אך סוברים שיתכן וקשור לאופטימיזציה של הסטטוס התזונתי טרם הכניסה להריון או לעלייה ברמות של ויטמין B6 המקושרות להקלה בתחושת בחילות. עם זאת, יש לקחת בחשבון כי לעתים נטילה של מולט יויטמין עלול דווקא להחמיר תחושת בחילה, בעיקר בשל תכולת הברזל שבתכשירים, שכן תופעות לוואי שכיחות שלו הן עצירות ובחילה. במידה ונטילה של מולטיויטמין מחמירה את תחושת הבחילות במהלך ההריון ניתן להסתפק בחומצה פולית בלבד בטרימסטר ראשון (זאת כמובן לאחר שמוודאים שהמולטי ויטמין אכן מחמיר את הבחילות).
• ג'ינג'ר – אבקה של השורש, קפסולה או מיצוי. המינון המקובל הוא כ-250 מ"ג עד 4 פעמים ביממה. המנגנון בו ג'ינג'ר מסייע בהקלה על בחילות אינו ברור. משערים כי לג'ינג'ר יש השפעה מקומית במערכת העיכול וגם השפעה על מערכת העצבים. חשוב לציין שמומלץ להימנע מצריכת ג'ינג'ר במקרים של מחלת לב, סוכרת ושימוש בנוגדי צימות טסיות (מדללי דם).
השימוש בג'ינג'ר בקרב נשים הרות שנוי במחלוקת. קיימת תיאוריה לפיה הג'ינג'ר עלול להשפיע על הורמוני המין של העובר. בנוסף, אין מחקרים בקנה מידה גדול המבססים את בטיחות השימוש בג'ינג'ר בהריון. עם זאת, ע"פ מרבית המקורות העדכניים ,ג'ינג'ר במינון הנ"ל הינו בטוח לשימוש בהריון ולא מעלה את הסיכון למומים בעובר מעבר לסיכון הבסיסי. הג'ינג'ר אף מומלץ כקו טיפולי בקווי מנחה שונים למניעה ולטיפול בבחילות והקאות בנשים הרות.
• ויטמין B6 – המינון המקובל הוא כ- 10-25 מ"ג 3-4 פעמים ביממה. נמצא בשימוש נרחב למניעת בחילות והקאות בקרב נשים הרות. במינון שהוזכר לעיל נמצא בטוח לשימוש בהריון. זהו אחד הרכיבים בתרופה בשם Diclectin עליה ארחיב בהמשך.
• צמידי סי-בנד® – מדובר באביזר רפואי הפועל בשיטת האקופרסורה המבוססת על עקרונות הרפואה הסינית. הצמידים יוצרים לחץ מתמשך של כפתור פלסטיק על נקודה מסוימת בשורש כף היד (המכונה P6) הידועה כמסייעת להקלה בבחילות. יעילות השימוש בשיטה זו להקלה בבחילות מוטלת בספק (קיים מידע לכאן ולכאן) אך בשימוש נכון נחשבת לבטיחותית במהלך ההריון ומכאן היתרון בלבצע ניסיון עם צמידי הסי-בנד.

טיפול תרופתי

• Diclectin – מבין הטיפולים התרופתיים הקיימים למניעת בחילות והקאות, Diclectin הינה תרופת הבחירה לטיפול בבחילות בהריון והיא התרופה היחידה בארץ שיש לה התוויה רשומה של טיפול בבחילות והקאות בהריון. היא ניתנת בנשים אשר מצבן לא השתפר כתוצאה משינוי בתזונה או בעקבות טיפולים לא תרופתיים אחרים. התרופה הינה תרופת מרשם והיא מכילה שני מרכיבים פעילים: ויטמין B6 במינון של 10 מ"ג וחומר נוסף הנקרא Doxylamine במינון של 10 מ"ג. Doxylamine נמצא בטוח לשימוש בקרב נשים הרות והוא קיים גם כחומר פעיל בתרופות שינה Tonight ו-Sleep Aid הניתנות לרכישה ללא מרשם. לDiclectin יש פורמולציה ייחודית של שני המרכיבים הפעילים שהוזכרו לעיל, אשר מאפשרת שחרור מושהה של החומרים הפעילים של התרופה. באופן זה, כאשר נוטלים את התרופה לפני השינה היא משפיעה בבוקר ובכך מונעת את תחושת הבחילות לפני שהבחילות מתחילות להופיע (יתרון על פני נטילה של טבליות B6 וטבליות Doxylamine, שלא כחלק מתכשיר זה, לאחר שהופיעו הבחילות והמתנה עד להשפעתם).
המינון נקבע בהתאם לחומרת הסימפטומים. בדרך כלל מתחילים מנטילה של 2 טבליות לפני השינה, במידה ועדיין יש בחילות והקאות מוסיפים עוד טבליה בצהריים ובהמשך במידה ועדיין יש בחילות מוסיפים טבליה בבוקר עד להגעה למינון מקסימלי של 4 טבליות ביום (אחת בבוקר, אחת בצהריים ו-2 בערב). הטבליות ניטלות על קיבה ריקה ועלולות להשרות נמנום.
• Travamin – תכשיר המכיל את החומר הפעיל Dimenhydrate. נמכר ללא מרשם למניעה ולטיפול בבחילות נסיעה. על-פי המידע שיש כיום, לא נמצא קשר בין החשיפה לתרופה בהריון לעליה בסיכון למומים מולדים. מומלץ לבצע ניסיון טיפולי בתרופה זו רק לאחר ניסיון טיפולי ב-Diclectin. המינון המומלץ למניעת בחילות בהריון הוא 25-50 מ"ג (רבע עד חצי כדור של Travamin) כל 4-6 שעות לפי הצורך. במידה ומשלבים את ה-Travamin עם טיפול ב- Diclectin, יש להגביל את השימוש של Travamin עד ל-200 מ"ג ביום (2 טבליות בסך-הכל).

במידה ולאחר ניסיון טיפולי בתרופות שנזכרו לעיל לא חלה הטבה מספקת במניעה/טיפול בבחילות בהריון, ניתן לשקול טיפול באחת מהתרופות הבאות:

Pramin– תרופת מרשם אשר מכילה את החומר הפעיל Metoclopramide. על-פי המידע הקיים כיום, התרופה בטוחה לשימוש בהריון ואינה מעלה את הסיכון למומים ביילוד. עם זאת, היא אינה מהווה תרופת הבחירה למניעה ולטיפול בבחילות בהריון כיוון שלא מומלץ לצרוך אותה לתקופה ממושכת. ככל שמשך השימוש בה ארוך יותר, כך עולה הסיכון לפתח תופעות לוואי אצל האם הבאות לידי ביטוי בתנועות בלתי רצוניות ובלתי הפיכות (דיסקינזיה מאוחרת). יש לציין כי אלו הן תופעות לוואי לא שכיחות וכי השימוש ב-pramin נפוץ והכרחי במקרים מסוימים, אך חשוב להתייחס לתופעות לוואי הנ"ל כדי להדגיש ש-pramin אינה תרופת הבחירה בהריון. התרופה ניתנת בהריון במינון של 5-10 מ"ג (0.5-1 טבליה) כל 6-8 שעות.
• Prothiazine– תרופת מרשם אשר מכילה את החומר הפעיל Promethazine. שימוש בה לא נמצא כמעלה סיכון למומים ונעשה בו שימוש בטרימסטר ראשון להריון (ישנו חשש שבשימוש סמוך ללידה עלול לגרום למצוקה נשימתית של היילוד). יעילותה של התרופה לטיפול בבחילות דומה לשל Pramin אך מיוחסות לה יותר תופעות לוואי בהשוואה ל-Pramin (כמו ישנוניות, סחרחורת ותנועות בלתי רצוניות). המינון המקובל הינו 12.5-25 מ"ג (0.5-1 טבליה) כל 4-6 שעות.
• Zofran– תרופת מרשם אשר מכילה את החומר הפעיל Ondansetron. היא מותווית לטיפול בבחילות והקאות כתוצאה מטיפולים כימותרפיים/הקרנות או לאחר ניתוח. במקרים מסוימים משתמשים בה גם לטיפול בבחילות והקאות בהריון. על-פי רוב המידע שהצטבר עד היום תרופה זו ככל הנראה בטוחה לשימוש בהריון . עם זאת המחקרים הקיימים הינם מחקרים קטנים ונדרש מידע נוסף בנושא על מנת לבסס את בטיחותה בהריון. אחת התופעות לוואי של התרופה הינה שינויים באק"ג העלולים במקרים נדירים לגרום להפרעת קצב מסכנת חיים. הפרעת קצב זו מתרחשת יותר במטופלים אשר נוטלים תרופות נוספות בעלות השפעה דומה או/ו חווים חוסר איזון של אלקטרוליטים, תופעה אשר מתרחשת פעמים רבות במצב של הקאות מרובות ולכן מומלץ להשתמש בתרופה זו בזהירות ותוך מעקב אחר אק"ג. המינון המקובל הינו 4 מ"ג כל 8 שעות.
• Setron – תרופת מרשם אשר מכילה את החומר הפעיל Granisetron. היא מותווית לטיפול בבחילות והקאות כתוצאה מטיפולים כימותרפיים או הקרנות. קיים לגביה מעט מידע לגבי בטיחותה בהריון. ככל הנראה היא בטוחה בהריון ונעשה בה שימוש במקרים מתקדמים יותר של הקאות מרובות בהריון

_{המאמר אינו מהווה המלצה רפואית. ההחלטה על הטיפול התרופתי תיעשה בהתייעצות עם הרופא/ה המטפל/ת אשר מכיר/ה את ההיסטוריה הרפואית שלך.}

מקורות:
1. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol 2018; 131:e15.
2. Einarson, A, Maltepe, C, Boskovic, R, Koren, G. Treatment of nausea and vomiting in pregnancy: An updated algorithm. http://www.motherisk.org/documents/Revised_NVP_Algorithm.pdf
3. UpToDate- Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy
4. Natural Database

אריאלה שמואלי, רוקחת – בוגרת תואר ראשון ברוקחות מטעם אוניברסיטת בן גוריון.
רוקחת קלינית בקופת-חולים וסטודנטית לתואר ד"ר ברוקחות קלינית מטעם האוניברסיטה העברית.