לפני, אחרי ותוך כדי…
מדוע ניתוח קיסרי נקרא כך ?
ניתוח קיסרי נקרא לעיתים בשמות נרדפים כגון לידה קיסרית, לידת חתך או לידה בחיתוך דופן. הסיפור השכיח כי שמו של הניתוח הוא משום שכך נולד יוליוס קיסר אינה נכונה. ראשית, ניתוחים קיסרים החלו להתבצע רק מאות שנים אחרי תקופת חייו של יוליוס קיסרי. שנית, במידה ויוליוס קיסר אכן היה נולד בניתוח, הרי שהיה צפוי כי אמו תמות במהלך הניתוח, בהעדר אמצעי הרדמה או תפירה בתקופה זו, בעוד שידוע כי אימו של יוליוס קיסרי הייתה בחיים בהיותו מבוגר. מקור השם לפיכך הוא מן התקופה הרומית ונגזר מהמילה הלטינית שמשמעותה חיתוך או הפרדה (Caedere) על שם החוק הרומאי שחייב קבורה נפרדת של האימא ושל העובר, במקרים בהם אימהות נפטרו תוך כדי ההריון או הלידה. ביהדות, משמעותו המקורית של הביטוי "יוצא דופן" שנאמר על ידי חז"ל, הינה עבור תינוק אשר נולד בניתוח קיסרי, משום שהוא יצא דרך דופן הבטן. מבחינה הלכתית מי שנולד בניתוח קיסרי פטור מדיני הלכה שונים כגון פדיון הבן.
מתי מבצעים ניתוח קיסרי ?
ניתוח קיסרי יכול להיות אלקטיבי – כלומר, מוזמן ומתוכנן לתאריך מסוים. העיתוי המקובל לניתוח קיסרי אלקטיבי הינו בשבוע 38-39 ורק במצבים מיוחדים קובעים ניתוח קיסרי אלקטיבי קודם לכן. לחילופין, ייתכן ניתוח קיסרי לא מתוכנן, בשל מצבים או סיבוכים במהלך ההריון או הלידה, שלא ניתן היה לחזות או לצפות אותם קודם לכן. רמת הדחיפות לביצוע ניתוח לא מתוכנן, תלויה בסיבה בגינה הוחלט על הניתוח ויכולה להיות דחופה עד בהולה, תוך מספר שעות או דקות ספורות.
מתי יש צורך בניתוח קיסרי ?
יש סיבות רבות ומגוונות לביצוע ניתוח קיסרי, כגון: מצג עכוז, עובר גדול, ניתוחים קיסריים בעבר, מצוקה עוברית, חוסר התקדמות בלידה ועוד סיבות רבות הנובעות ממצבים שונים שיכולים להיות קשורים לאימא או למצבו של העובר. מלבד כל הסיבות שיפורטו בהמשך, יש מחלות אימהיות או סיבוכי הריון שונים שבהם יחליט את הצוות הרפואי שהסיכון בלידה רגילה הינו גבוה וימליץ מראש על לידה בניתוח קיסרי.
- חוסר התקדמות בלידה – כאשר הלידה איננה מתקדמת בהתאם לרצוי ולמצופה, בין אם חוסר התקדמות בפתיחה של צוואר הרחם או חוסר ירידה של הראש, יש לערוך ניתוח קיסרי. זהו לרוב ניתוח קיסרי דחוף אשר מחליטים על ביצועו במהלך הלידה, כאשר הניסיון ללדת נרתיקית אינו מצליח, וזאת כמובן לאחר שנכשלו אמצעי זירוז וסיוע שונים להתקדמות הלידה. יש סיבות שונות לכך שהלידה לא מתקדמת הנובעות מצירים לא יעילים, מזווית הראש בעת כניסתו לאגן, כאשר האגן האימהי קטן או כאשר העובר גדול.
- מצוקה עוברית – מצוקה עוברית משמעותה כי יש שינויים בניטור דופק הלב של העובר, שהינם מדאיגים ומצביעים על סכנה בריאותית לעובר. חשוב להדגיש שלא כל מקרה של שינוי בדופק העובר מחייב ניתוח קיסרי, בכל מקרה המוניטור ייראה על ידי רופא שיחליט האם מדובר בסימני מצוקה או לא. בכל מקרה שיש חשש, ההמלצה תהיה ללדת בניתוח קיסרי ובמקרים אלו מדובר בניתוח קיסרי דחוף שיש לבצעו מהר ככל הניתן, על מנת למנוע או לצמצם ככל הניתן את הפגיעה האפשרית בעובר.
- כישלון בלידה באמצעות מכשירים – ניסיון ליילד באמצעות מכשירים (לידת ואקום או לידת מלקחיים). עלול לעיתים להיכשל, ואז יש צורך לעשות מיד ניתוח קיסרי.
לעיתים עולה הצורך ביילוד התינוק באמצעות מכשירים – לידת ואקום או לידת מלקחיים. ניסיון ליילד באמצעות מכשירים עלול לעיתים להיכשל, ואז יש צורך לעשות מיד ניתוח קיסרי.
- מצג עכוז או מצגים אחרים שאינם מצג ראש – מצג עובר או מנח עובר בעייתיים, למשל מצג רוחבי (התינוק שוכב לרוחב הרחם), או מצג עכוז.אמנם ניתן ללדת רגיל כאשר העובר במצג עכוז, אך היום מקובל כי כל מצג שאיננו מצג ראש מצדיק ברוב המקרים לידה בניתוח קיסרי. במקרים מסוימים, ניתן לשקול גם ביצוע של היפוך חיצוני על מנת לסובב את העובר בתוך הרחם למצג ראש, ובכך להימנע מביצוע של ניתוח קיסרי.
- רעלת הריון מתקדמת אצל האמא.
- ניתוחים קיסריים קודמים – אחרי ניתוח קיסרי בודד ניתן לאפשר שוב לידה רגילה, כתלות בגורמים שונים אשר תומכים באפשרות זו, תוך כדי דיון מפורט ביתרונות ובחסרונות של כל גישה, ובכל מקרה יש להחליט לגופו של עניין בכל מקרה. הסיכון בעת לידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי הינו קרע של הרחם, זהו מצב נדיר מאוד אך במידה וקורה עלול להיות מסכן חיים לאימא ולעובר ומחייב ניתוח קיסרי דחוף במידה והתרחש. כאשר יולדת עברה 2 ניתוחים קיסריים או יותר, ההמלצה היא ללדת שוב בניתוח קיסרי, אם כי במקרים מאוד מיוחדים ותוך ליווי רפואי צמוד ישנם רופאים המאפשרים ניסיון לידה רגילה גם אחרי 2 ניתוחים קיסריים.
- עובר גדול (מקרוזומיה) ו/או אגן צר – כאשר קיימת הערכת משקל המצביעה על אפשרות של עובר גדול, קיים חשש מסיבוך משמעותי של כליאת כתפיים (כך שאחרי יציאת הראש הכתפיים לא יוצאות מיד). לפיכך, בהערכת משקל מעל 4500 גרם (באישה ללא סוכרת) או מעל 4000 גרם (באישה עם סוכרת) מקובל להמליץ על ניתוח קיסרי.
- שליית פתח – שלייה המכסה את צוואר הרחם או קרובה אליו, מונעת מעבר של התינוק דרך הנרתיק, וכך אין אפשרות ללדת רגיל. כאשר מתגלה שילית פתח בשלבים מוקדמים של ההריון, יש סיכוי שהיא תתרחק מן הפתח ככל שההריון מתקדם, אך במידה וזה לא קרה הרי שניתוח קיסרי הינו האפשרות היחידה.
- הפרדות שיליה – בסבירות גבוהה יבוצע ניתוח קיסרי.
- זיהום פעיל בהרפס – כאשר יש זיהום פעיל בהרפס התינוק עלול להדבק בעת המעבר בתעלת הלידה, וכתוצאה מכך עלול להתפתח אצלו זיהום רב מערכתי קשה. לפיכך, במידה ויש זיהום פעיל בהרפס נרתיקי יש להימנע מלידה נרתיקית ולבצע ניתוח קיסרי.
- תאומים – בהריונות מרובי עוברים, הצורך בניתוח קיסרי נקבע על פי מצג העוברים. כאשר שני העוברים במצג ראש, ניתן לאפשר לידה רגילה, וכך גם כאשר רק העובר הראשון הוא במצג ראש. יחד עם זאת, יש לדון בכל מקרה לגופו, באשר לאפשרות ההצלחה וסיבוכים אפשריים של לידת תאומים, כאשר ההחלטה קשורה גם לנהלים בכל בית חולים ולניסיון של הצוות הנוכח בלידה. כאשר העובר הראשון איננו במצג ראש, ההמלצה היא ללדת בניתוח קיסרי.
- הריון מרובה עוברים – בשנים האחרונות עלה מספר ההריונות מרובי עוברים דבר שתרם לעלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים.
- שמט של חבל הטבור – כאשר חבל הטבור מקדים את ראש העובר, מדובר במצב חרום משום שחבל הטבור נלחץ בין ראש העובר לבין עצמות האגן כך שזרימת הדם אל העובר נפסקת. זהו מצב המחייב ניתוח קיסרי דחוף ומהיר.
- שבר ישן באגן – כאשר יש חשש משבר ישן באגן
מהן ההכנות לפני ניתוח קיסרי ?
ההכנות לניתוח קיסרי מתחילות עוד מספר שבועות לפניו וממשיכות עד יום הניתוח עצמו.
- הרבה לפני – אם מדובר בניתוח קיסרי מתוכנן אז כחודש עד חודש וחצי לפני מועד הניתוח יש לתאם תור בבית החולים בו מתוכננת הלידה, מה שקרוי טרום ניתוח. מדובר במפגש עם רופא, ולעיתים עם המרדים, הכולל הסברים על אופן הניתוח, סיבוכים אפשריים, קביעת מועד הניתוח וחתימה על טפסי ההסכמה.
- קצת לפני – טרם הניתוח נדרש צום מלא של אוכל ושתייה במשך 6 שעות. לעיתים מוזמנים לניתוח בבוקר היום של התאריך המיועד ובמקרים מסוימים בערב לפני הניתוח (על פי מדיניות בית החולים). במידה ויש צורך בניתוח קיסרי דחוף, אז מתזמנים אותו אם ניתן בעת השלמת הצום, אך אם הזמן לא מאפשר זאת יבוצע הניתוח גם ללא צום.
- ממש לפני – בדיקות דם לספירת דם ובדיקת סוג הדם, שאותו יש לקבוע בסמוך לניתוח הקיסרי בבת החולים, גם אם סוג הדם ידוע קודם לכן. בסמוך לניתוח נותנים ליולדת תרופה סותרת חומצה, בכדי למנוע נזק במידה ויהיה מעבר של חומר חומצי מהקיבה אל הראות במהלך ההרדמה. כמו כן, היולדת מקבלת עירוי נוזלים הנועד למנוע התייבשות בעת הצום, שמירה על לחץ הדם וכן בכדי לתת דרכו תרופות שונות. טרם הניתוח מקובל להסיר שער מאזור הבטן התחתונה, בכל מקרה אין לבצע זאת עצמאית בבית אלא רק בבית החולם ובסמוך לניתוח עצמו. יש להסיר לק מהציפורניים, שיניים תותבות , עדשות מגע, משקפיים, תכשיטים והלבשה תחתונה.
- בחדר ניתוח עצמו – על שולחן הניתוחים עצמו, ולאחר ההרדמה הרופא ירחץ את הבטן ויכסה אותה בכיסוי סטרילי. כמו כן, יוכנס קטטר לשלפוחית השתן, בכדי לרוקן את השלפוחית ולמנוע פגיעה בה במהלך הניתוח.
איזה הרדמה עושים בזמן ניתוח קיסרי ?
ניתן לבצע ניתוח קיסרי בהרדמה איזורית (ספינלית או אפידורלית) או כללית. ההחלטה על אופן ההרדמה הינה החלטה של המרדים, הנעשית בשיתוף עם היולדת, בסמוך לניתוח עצמו. ההרדמה האיזורית הינה הרדמה יעילה, המונעת כאב בצורה טובה מאוד ונחשבת עדיפה לאימא וליילוד בהשוואה להרדמה כללית. בהרדמה איזורית היולדת נותרת בהכרה מלאה וערנית כך שהיא חווה את מהלך הלידה, ויכולה לשמוע, לראות ולגעת בתינוק מיד לאחר היוולדו.
- הרדמה ספינלית – בניתוחים קיסרים אלקטיביים, ההרדמה המקובלת הינה הרדמה ספינלית, שדומה במהותה להרדמה אפידורלית ונעשית על ידי זריקה בגב בין חוליות עמוד השדרה.
- הרדמה אפידורלית – כאשר יולדת ניסתה לידה רגילה, ועברה במהלכה הרדמה אפידורלית, אז במקרה שבו מוחלט לעבור לניתוח קיסרי מסיבות שונות, ניתן לחזק ולהעמיק את ההרדמה האפידורלית ולבצע את הניתוח הקיסרי תחת הרדמה זו, שגם היא נעשית על ידי זריקה בגבה של היולדת.
- הרדמה כללית – במקרים מיוחדים, בעיקר כאשר מדובר בניתוח קיסרי דחוף (ואין זמן לביצוע של הרדמה ספינלית) או כאשר מסיבות רפואיות לא ניתן לבצע הרדמה אפידורלית/ספינלית הניתוח ייעשה בהרדמה כללית. מדובר במקרים מיוחדים משום שהרדמה כללית נחשבת לפחות בטוחה לאימא, ובעיקר פחות טובה מבחינת העובר שאף הוא נחשף בה לאותם חומרי הרדמה שמקבלת האימא.
כיצד מתבצע הניתוח הקיסרי ?
קיימות גישות שונות לניתוח קיסרי, אך הדרך המקובלת ביותר כיום לבצעו הינה בחתך אורכי נמוך, הן בדופן הבטן והן דרך הרחם. בעבר היו מקובלים ניתוחים קלאסיים, בהם החתך הוא חתך אורכי במרכז הבטן ולאורך הרחם, כיום נדיר כי מבוצעים ניתוחים בשיטה זו, אלא במקרים מאוד מיוחדים. הניתוח מתחיל בחתך רוחבי נמוך בחלק התחתון של הבטן, בערך בקו השער של היולדת, באורך של 10-12 ס"מ, בהתאם לגודל העובר ומצבים רפואיים שונים. השלב הבא הינו מעבר דרך שכבות הבטן השונות – תת עור, שומן, רקמות חיבור ועד דופן הרחם. חיתך הרחם אף הוא נעשה בחתך רוחבי תחתון, ודרכו הרופא המנתח מחלץ את העובר. לאחר חילוצו הוא מנותק מיידית מחבל הטבור ומועבר למיילדת הנוכחת בניתוח. המיילדת מבצעת את בדיקת האפגר, רושמת את זמן ומשקל הלידה ואז מנקה ועוטפת את התינוק, כדי לשמור על חום גופו. בסיום על התהליך היא תכנס עם התינוק חזרה לחדר הניתוח ותראה אותו ליולדות, בהנחה שמצבם הרפואי של האמא והיילוד מאפשרים זאת. במקביל לטיפול הראשוני בתינוק על ידי המיילדת, המנתח ממשיך בהוצאת השלייה ולאחר מכן בסגירת הרחם בתפרים, ואת שכבות התת עור והעור. סה"כ משך הזמן הניתוח עד לחילוץ היילוד הוא מספר דקות והזמן הכולל הוא כחצי שעה. צוות חדר ניתוח כולל שני רופאים מנתחים, מרדים, שתי אחיות, מיילדת, סניטר ולעיתים יהיה נוכח גם רופא ילדים. במהלך הניתוח, למעט תרופות ההרדמה, ניתנת גם אנטיביוטיקה ותרופות כגון פיטוצין לכיווץ הרחם לאחר חילוצו של העובר.
ההתאוששות לאחר ניתוח קיסרי ?
בתום הניתוח היולדת עוברת לחדר התאוששות הצמוד לחדר ניתוח, למשך כשעתיים. לאחריהן עוברת היולדת להמשך אשפוז במחלקת יולדות הנמשך 4-5 ימים.
- ניידות – למיעת סיבוכים ולשם התאוששות קלה יותר מן הניתוח, חשוב להפקיד על ירידה מהמיטה תוך 6-12 שעות מסיום הניתוח. בפעם הראשונה הירידה מן המיטה תהיה בסיוע אחות, בתחילה לישיבה ולאחר מכן מומלץ לקום וללכת באופן עצמאי.
- קטטר שתן – מקובל להוציא אותו טרם הירידה הראשונה מן המיטה, כלומר, 6-12 שעות אחרי הניתוח.
- תחבושות וסיכות – את התחבושת מסירים 6-12 שעות לאחר הניתוח, ואת הסיכות בימים 5-7 אחרי הניתוח (כתלות בנהלי המחלקה). יש להקפיד על ניקיון של הצלקת במים וסבון רגיל, תוך שמירת המקום נקי ויבש.
- תזונה – בשעות הראשונות שלאחר הניתוח ניתן להרטיב את השפתיים ולשתות בכמות קטנה, כאשר העיקרון הוא לחזור באופן הדרגתי לכלכלה רגילה. במידה ויש בחילות ו/או הקאות ניתן להתגבר על כך באמצעות תרופות מתאימות.
- כאבים – הימים הראשונים לאחר הניתוח מאופייינים בכאבים מהחתך ומהתכווצות הרחם, ניתן להשתמש ללא חשש במשככי בכאבים, כמובן בכאלו המתאימים להנקה.
- דימום – בימים הראשונים הדימום הוא בכמות רבה, אך כמותו הולכת ופוחתת לאורך הימים והשבועות לאחר הניתוח, הוא יורד בכמותו הופך בהיר יותר ומפסיק להכיל קרישי דם. סה"כ משך הדימום הוא 4-6 שבועות, אך במידה והדימום אינו פוסק או חוזר ומתגבר יש להבדק ידי רופא.
- יציאות – פעילות המעיים מתחדשת כיממה לאחר הניתוח, וכאשר במידה אלו לא מופיעות במשך יומיים-שלושה לאחר הניתוח ניתן להשתמש בתרופות שונות (נרות, סירופ וכדורים) בכדי לסייע לפעילות המעיים. שתייה מרובה, דיאטה עתירת סיבים ומניעת עצירות חשובים גם לשם הקלה על טחורים הנוטים להופיע בזמן הההריון והלידה.
- הנקה – אין כל הבדל מבחינת האפשרות להניק לאחר ניתוח קיסרי בהשוואה ללידה רגילה, למעט בזמן המיידי לאחר הניתוח והשהייה בחדר התאוששות.
- פעילות גופנית – בימים הראשונים חשוב לנוח, כאשר חזרה לעפילות גופנית ובעיקר הרמת משאות כבדים והפעלת שרירי הבטן מומלצת רק 6 שבועות לאחר הניתוח.
מהם הסיבוכים האפשריים בניתוח קיסרי ?
ניתוח קיסרי הוא ניתוח משמעותי הכולל את פתיחת בטן. משום כך ועל אף היותם נדירים, ייתכנו סיבוכים בניתוח הקשורים לתהליך ההרדמה, לעצם הניתוח וההתאוששות ממנו. ככלל, שיעור הסיבוכים קטן יותר בניתוח קיסרי ראשון ובניתוח מתוכנן מראש מאשר בניתוחים קיסריים חוזרים או בניתוחים קיסריים דחופים.
- תמותה – שיעורי התמותה לאחר קיסרי הם אפסיים, אך עדיין גדולים פי 3 בהשאווה ללידה נרתיקית.
- דימום – דימום של עד ליטר במהלך ניתוח הוא תקין ואפשרי, ודימום רב יותר ובלתי נשלט הן נדירים ביותר. כאשר הדימום הינו חריג, יש דרכים ותרופות בכדי להפסיקו. במקרי קיצון כאשר הדימום הוא בלתי נשלט ומסכן את חיי היולדת, גם קכריתת רחם הינה אפשרות.
- זיהום – לאחר הניתוח מקומות שונים יכולים להיות חשופים לזיהום, כגון: הרחם והאגן, דרכי השתן או הפצע הניתוחי. לרוב, הזיהום מגיב היטב וחולף תחת טיפול אנטיביוטי מתאים.
- פגיעה באיברי הבטן – פגיעות בשלפוחית השתן, דרכי השתן או במעיים הן סיבוכים אפשריים, בעיקר כאשר מדובר בניתוח שאיננו ראשון.
- פגיעה בעובר – הפגיעה בעובר עלולה להיגרם במהלך הפתיחה הכירורגית של הרחם או כאשר יש קושי לחלצו מתוך הרחם.
למה חשוב לשים לב: יש מספר סימנים המצדידים פנייה לרופא/אחות במידה ומתרחשים: דימום שהולך ומתגבר, חום גבוה, שינוי צבע הדימום, הפרשות נרתיקיות מוגברות בעלות ריח לא נעים, הפרשות מן הצלקת, אודם סביב הצלקת ועוד.
ד"ר ערן הדר, רופא בכיר הכותב הינו מומחה בתחום יילוד וגניקולוגיה. בחדר לידה והיחידה לרפואת האם והעובר, בית חולים לנשים ע"ש הלן שניידר, קמפוס בלינסון, מרכז רפואי רבין.
